2 Ocak 2024’te Japan Airlines’ın (JAL) 516 sefer sayılı uçağı Tokyo’daki Haneda Havalimanı’na inerken pistte bir Sahil Güvenlik uçağıyla çarpıştı ve her iki uçağın da anında alev almasına neden oldu. Soruşturma devam ederken, kısa süreler ve engellenen çıkışların sayısı göz önüne alındığında, birçok kişi Airbus A350 uçağındaki 367 yolcu ve 12 mürettebatın tamamının güvenli bir şekilde tahliyesini bir mucize olarak değerlendirdi. Sonuçta, söz konusu hızlar göz önüne alındığında, herhangi bir uçağın dayanabileceği çok ciddi bir darbedir. Buna karşılık, 2019’da bir uçağın iniş sırasında alevler içinde kalmasına neden olan Aeroflot kazası, uçaktaki 73 kişiden 41’inin ölümüne neden oldu ve 1980’de, pilotların tahliyeyi geciktirmesi nedeniyle bir Suudi uçağında duman zehirlenmesi nedeniyle 301 kişi hayatını kaybetti.

Her ne kadar fantastik bir zafer olsa da, bunu yalnızca bir mucize olarak adlandırmak, JAL’in yıllar içinde başarılı bir şekilde önceliklendirdiği ve inşa ettiği kasıtlı güvenlik kültürünü ve pilotların ve uçuş görevlilerinin hızlı ve kararlı eylemlerini önemli ölçüde gözden düşürmek anlamına gelir.

Geçmişi kabul eden ve çalışanlarına kalıcı, güçlü bir sorumluluk ve bağlılık duygusu aşılayan bu olay, yüksek risk taşıyan birçok sektöre, gelecekteki ciddi olayların yaşanmasını önlemek için güvenlik kültürüne ve derin organizasyonel öğrenmeye yatırım yapmanın gücünü öğrenme fırsatı sunuyor. meydana geliyor.

Ne yazık ki Madencilik, Petrol ve Gaz, Kimya, İmalat ve Kamu Hizmetleri gibi sektörlerdeki pek çok sektör ciddi ve bazen de felaketle sonuçlanan olaylardan muaf değil. Ancak çoğu durumda, öğrenmelerin hafızaya alınmasına kasıtlı bir odaklanma yoktur. Ek olarak, bazı durumlarda kuruluşlar olayları küçümsemekte ve derin ve duygusal öğrenme potansiyelini sınırlamaktadır.

Japan Airlines’ın Derin Öğrenmeye Yaklaşımı

1985 yılında, Japonya Havayolları’na ait bir uçuş, uçuşa 12 dakika kala ciddi bir yapısal arıza ve dekompresyonun ardından Takamagahara Dağı’na düştü ve uçaktaki 524 kişiden 520’si hayatını kaybetti. Kaza, havacılık tarihindeki en ölümcül tek uçak kazasıydı. Soruşturmada Japan Airlines’ın sorumlu olmadığını ve bunun Boeing teknisyenleri tarafından yapılan hatalı onarımdan kaynaklandığını ortaya çıkarmasına rağmen, böyle bir trajedinin bir daha yaşanmasına asla izin vermeyeceklerine yemin ettiler. Grup olarak güçlü bir sahiplenme ve sorumluluk üstlendiler ve bunu kolektif olarak öğrenme fırsatı haline getirdiler.

Japonya Havayolları, birçok çalışanın kazayı hatırlamadan katıldığını fark ettikten sonra, Güvenliği Geliştirme Merkezi 2006 yılında “uçuş emniyetinin önemini yeniden teyit etmek ve bu kazadan öğrenilen dersleri zihinlerimize yerleştirmek.” Sergi odasında kokpit ses kayıt cihazı, yolcuların kişisel eşyaları, ezilmiş ve yanmış koltuklar da dahil olmak üzere enkazın parçaları ve kazadan hemen önce sevdiklerine yazılmış notlar bulunuyor.

Belki de en etkileyici olanı, kütüphane odasında her JAL ekibi üyesinin doldurduğu güvenlik taahhütlerini içeren mesaj kartlarıdır. Çalışanlar bu deneyimi yoğun ve güvenlik başarısızlıklarının sonuçlarını derinlemesine gösteren bir deneyim olarak tanımladılar. İlk üç yılda merkezi %40’ı dışarıdan olmak üzere 74.000 ziyaretçi gezdi. Tüm çalışanlara yönelik işe alım eğitimlerinde de benzer eserlere yer verilmektedir.

Her JAL çalışanı ayrıca basılı bir kart taşır. Güvenlik Şartı güvenlik profesyonelleri olarak sorumluluklarının ardındaki yürek ve misyonun görsel bir hatırlatıcısı olarak. Japan Airlines, bu olaydan alınan dersleri organizasyonunun temellerine yerleştirdi ve kaybedilen hayatların anısını ve güvenliğin önemini ön planda tuttu. Bu eserleri, standart işletim prosedürleri ve her şeyin doğru yapılması etrafında çok güçlü bir kültür oluşturmak için bir araç olarak kullanıyorlar.

Bu örgütsel bağlılığın bir göstergesi olarak, bilgilendirici güvenlik videosu bu tür videoların çoğundan çok daha ileri gidiyor. Sert bir takviyeyle, acil bir durumda tüm el bagajlarının geride bırakılmasının önemini vurguluyor ve kurallara uymamanın etkilerini gösteriyor. Buna karşılık, çoğu taşıyıcı, pek çok yolcunun el bagajlarını kaydıraklardan aşağı götürdüğü ve tahliyeleri engellediği en son tahliyelerin de pekiştirdiği gibi, bunu oldukça hafife alıyor. Bu, bu yılın başlarında meydana gelen olay sırasında tüm mürettebatın ve yolcuların başarılı bir şekilde tahliye edilmesinin önemli bir bileşeni olabilir.

Derin Öğrenmeyi Endüstrilere Taşımak

Yüksek riskli endüstrilerde güvenliğin önemi göz önüne alındığında, bu etkinlik bize güvenlik kültürüne sürekli yatırım yapmanın ve organizasyonel öğrenmeyi etkinliklerin yokluğunda bile yerleştirmenin önemini güçlü bir şekilde hatırlatıyor. Sonuçta, tarihsel olaylardan ders almak, gelecekte hataların oluşmasını önlemenin en iyi yoludur.

Ancak JAL’in yaklaşımından da gördüğümüz gibi derin ve duygusal öğrenme birçok kuruluş için kolay ve rahat değildir. Hataları kabul etmeyi, başarısızlıklarla yüzleşmeyi ve kendini sorumluluk risklerine maruz bırakmayı gerektirebilir. Aynı zamanda verili kabul edilen mevcut varsayımlara, normlara ve rutinlere de meydan okuyabilir. Ancak 2024’teki çöküşten de görebileceğimiz gibi, bu tür bir öğrenime katılmanın faydaları çoğu zaman öğrenilenleri sınırlamanın maliyetlerinden daha ağır basıyor.

Ne yazık ki olaylardan öğrenilenlerin derinliği çoğu zaman çok sığdır. Felaket yaratan bir olay sırasında kuruluştaki insanlar gelecekte böyle bir olayı önlemek için ne yapmaları gerektiğini öğrenmiş olsalar da, bu kurumsal bilgi genellikle on yıl içinde kaybolur. Kritik bir olaydan yıllar sonra bir kuruluşla konuştuğumda, birkaç çalışanın herhangi bir özel öğrenimi hatırladığını gördüm. Ne yazık ki, diğer organizasyonlarda, bir olaydan birkaç yıl sonra bile, gelecekteki bir olayın nasıl önleneceği konusunda genel olarak çok az şey anlaşılmaktadır.

Yaklaşık 40 yıllık hatırlatmaların “Haneda Mucizesi”ni mümkün kıldığı burada olduğu gibi, nesiller boyu öğrenilecek tarihi olayları anan çok az işletme var. Organizasyonel öğrendiklerinizi anmak için ne yapıyorsunuz?